伏 以
觀音應世理傳明 示現寰宇濟諸苦
菩薩心慈悲妙智 救渡群生出迷津
欣逢 中華民國○○○年○○月○○日 農曆歲次○○年○○月○○○日
廣大靈感觀世音菩薩圓通自在天尊聖誕之良辰吉日，
今據
南瞻部洲中華民國台灣省○○縣○○○鄉○○○村○○○路○○○號
(宮院名稱)
奉道弟子○○○叼逢聖世，忝列玄門，感天地載覆之洪恩，
荷日月照臨之厚德，知恩有方，報答無一，謹誠心，行禮如儀
並率(宮院名稱)宮生門徒善男信女一同等聚在壇前
謹虔具
鮮花蔬果，壽桃糕麵，燈燭茗茶，高錢金箔之儀，恭修疏文一封，誠心誠意，奉香敬獻於
(宮院名稱) 觀世音菩薩聖前：
恭祝 觀世音菩薩圓通自在天尊 聖壽無疆
伏願
尊駕默佑民等 並祈臨宅庇佑，閤家平安、智慧增長、事業順利，萬事如意、功名成就、財源廣進。三業盡消、七祖超生。
恭此 上奉 伏望朗鑒
天運歲次○○年○○月○○日焚香叩拜具疏
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