伏以
懇禱神光庇永賴佛祖恩
佛聖投禮義契祈安植福
今據中華民國 年 月 日 氏奉
台灣省 吉宅居住
暨合家人等同誠焚香叩拜 奉 佛聖仙神座下 恭申意者 居台省忝列人倫命運金弓雙全
父母兄弟刑克厄難多端為父母者福緣淺薄恐不能應枝是日 商議願將此子依賴
做為契子（孫） 福願佛光普照眾契大赦從前之罪廣賜將來之福祈求
生辰光彩壽命延長四時無災八節有慶求於斯應報答亦於斯無任瞻感激切之致謹疏
以聞
天 運 年 月 日 帶領叩首拜疏上申
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